사업전환 사전 컨설팅 시범사업 참여 신청서

기 업 명	한글: 영문:	대표자	성 명
설 립 일 자	년 월 일	생년월일	년 월 일
사업자등록번호	(본사)	법인등록번호
업 종 명		산업분류코드
연락처	대 표 자	전화: 휴대폰:
담 당 자	직위: 성명: 전화: 휴대폰:
E-mail	대표자: 담당자:
홈페이지		FAX
소재지	본 사	주소: (우)[ ]
지 사	사업자등록번호: 주소: (우)[ ]
공 장	사업자등록번호: 주소: (우)[ ]
면적	대지: ㎡	용도지역	(전용공업, 공업, 준공업, 상업, 주거)지역, 기타지역( )
공장: ㎡	소 유	□ 자가, □ 임차(소유자 : )
주생산품목	한글:	매출액 [수출액] [주업종]	백만원 천불( 백만원) 백만원( %)
영문: HS코드:
가동상황	월평균( )일, 1일평균( )시간	주거래은행
생산방식	자사제조( )%, 외주가공( )%	주문생산( )%, 시장생산( )%
종업원수	사무직	명	연구직	명	기술직	명	현장직 등	명	합계	명
자 본 금	백만원	자본총계	백만원
자산총액	백만원	부채총액	백만원
사업전환 준비정도 (택1)	□ 사업전환을 추진 중이거나 구체적인 계획 있음
□ 사업전환에 대한 대략적인 방향성 있음
□ 이번 사업을 통해 사업전환 방향, 아이템, 기술 등 모색하길 희망

* 상기 내용은 작성 가능한 선에서 최대한 상세히 기술해주시기 바랍니다.

위와 같이 「사업전환 사전 컨설팅 시범사업」에 신청하며, 기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20  년   월   일

신청인(대표)                 (인)

충남북부상공회의소 회장 귀하

< 사업전환 사전 컨설팅 시범사업 신청 관련 확약사항 >

당사는 「사업전환 사전 컨설팅 시범사업」에 참여를 신청함에 있어 아래와 같이 확약합니다.

1. 당사는 신청서 및 관련서류에 사실만을 기재할 것이며, 사업 추진에 필요한 자료요청에 성실하게 협조하겠습니다.

2. 당사는 신청서 허위작성, 문서위조 등 부정행위가 발견될 경우, 선정/지원 취소 및 향후 충남북부상공회의소 사업 참여에 불이익을 감수하겠습니다.

3. 당사는 철저한 사전준비와 진행으로 소기의 성과를 달성하기 위해 적극 노력하겠습니다.

4. 당사는 동 사업에 대해 충청남도 및 산하기관에서 지원하는 동일 사업과 중복지원을 받지 않겠으며, 중복수혜가 발견될 경우 지원 취소 혹은 환수 조치를 감수하겠습니다.

20  년   월   일

신청인(대표)                 (인)

충남북부상공회의소 회장 귀하

< 개인정보 수집·활용·제공 동의 >

1. 수집정보: 기업정보, 대표자/담당자 성명 및 연락처 등

2. 수집목적: 컨설팅 추진 등 사업 참여

3. 제공받는 자: 충청남도, 충남북부상공회의소

4. 보유 및 이용기간: 3년

5. 거부 시 불이익: 사업 참여 제한 등

⇨ 개인정보의 수집 및 활용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

20  년   월   일

신청인(대표)                 (인)

충남북부상공회의소 회장 귀하

기업현황 및 사업전환 검토사항

Ⅰ. 기업현황(현재 영위사업)

□ 회사연혁

년 월	주 요 내 용 (설립, 상호/대표자변경, 법인전환, 자본증자, 사업장/공장이전 등 주요사항 기재)

□ 대표자(혹은 의사결정권자) 정보

구 분	□ 대표자 □의사결정권자		동업종종사기간		년 개월
최종 학력	졸업연월	학교		학과(전공/계열)	졸업	수료	중퇴
주요경력	기 간	근 무 처		근무처 업종	최종직위(담당업무)
자격사항	취득연월일	종류			발행기관

□ 매출/수출 현황

구 분			최근 매출/수출 실적(단위: 백만원)
			2019년	2020년	2021년	2022년
						( )월 현재	연간(추정)
매출		총매출액
		수출액*

* 수출유형 : □직접수출 □로컬수출  *주요 수출품목(         ) *주요 수출국(         )

□ 관계(관련)회사(자회사 또는 계열기업 등 지분출자관계에 있는 회사를 모두 기재)

업체명 (대표자)	사 업 자 등록번호	사 업 개시일	소재지	주생산품	소유지분

□ 주요 생산제품(상품 및 서비스) 개요(필요시 별지 작성)

제품용도 및 특성 (상품 및 서비스 주요내용)
제품생산공정도
시 장 상 황 (시장규모, 주요 수요처, 경쟁업체 현황 등)
기술품질경쟁력 (국내외 경쟁사 제품과 기술, 품질, 가격 비교)
수요전망 및 판매계획

□ 기타: 해당 시 기재(필요시 별지 작성)

기술개발실적(최근 3년내)
규격표시 획득
산업 및 지적재산권 등록
주요 보유시설 현황
기타

Ⅱ. 사업전환 관련 검토사항

□ 사업전환 준비상황(사업전환 계획 혹은 방향성이 있는 경우, 필요시 별지 작성)

사업추진 동기 및 목적
추진기간		20 년 월 ∼ 20 년 월
사업추진계획요약	기술(서비스) 수급계획
	인력수급계획
	설비추진계획
	판로확보계획

□ 사업전환을 위해 조사를 희망하는 시장, 아이템, 기술 등(필요시 별지 작성)

□ 기타 사업 참여와 관련된 의견